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北京市医疗美容主诊医师资格认定申请表

2020-02-15

北京市医疗美容主诊医师

资格认定申请表


姓    名:                                 
医疗机构名称:                             
申请主诊医师资格科目名称:                 
填表时间:          年      月      日


北京医疗整形美容业协会



  填  表  说  明

  1、本表由申请人填写,要求内容真实。请使用电子文档填写,不得改变表格样式和规格。“申请人签字”使用钢笔或中性笔填写,字迹清楚。
  2、“学历”:应填写与医师资格类别相应的最高学历。
  3、“执业范围”:按《医师执业证书》上的执业范围填写。
  4、“申请主诊医师资格科目名称”:在“美容外科”、“美容牙科”、“美容中医科”、“美容皮肤科”中选定一个,在选定科目前加“√”。
  5、“医疗美容相关工作经历”中的“从事专业”:要填写到二级诊疗科目。
  6、提交的资料使用A4纸。

 

医疗美容主诊医师资格申请表 


姓   名


性 别


出生年月


 

工作单位


联系电话


邮   箱


联系地址


邮编


学   历


从事医疗美容工作年限


执业范围


专业技术职务


申请科

目名称

美容外科     美容牙科    美容皮肤科    美容中医科

身份证号


医师资格证书编码


医师执业证书编码


学 习 经 历

起止年月

毕业院校

专业

结果

































医疗美容培训经历

起止年月

培训机构

结果



















医疗美容相关工作经历

起止年月

工作单位、科室

从事专业




























申请人签字:                                        

 年    月    日

工作单位审核意见                                              

 

 

 

 

 

年   月   日(签章)

医师执业注册机关审核意见

 

 

 

 

 

年   月   日(公章)

认定机构意见

 

                                            

 

 

 

 

年   月   日(公章)

北京市卫生局

审核意见

 

 

 

 

 

 

                                           年   月   日(公章)


 


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