神经纤维瘤病
神经纤维瘤病有哪几种？
Riccardi将神经纤维瘤病分为8个类型：
NF1型(Von Recklinghausen型)的诊断标准具备下列2条或2条以上：
①6个或6个以上牛奶咖啡斑。在青春期前最大直径超过5mm，青春期以后和成年人最大直径超过15try；②2个或2个以上任何类型的神经纤维瘤或一个丛状神经纤维瘤；⑧ 在腋窝或腹股沟区有雀斑；④ 视神经胶质瘤；⑤2个或2个以上Lisch结节(虹膜错构瘤)；⑥特殊的骨性损害，如蝶骨发育异常或长骨皮质变薄，伴有或不伴有假性关节病；⑦根据以上标准，与NFI型有关的一级亲属(双亲、兄弟姐妹或子孙后代)。
NF2型(听觉型)，具备下列任何一条者即可诊断：
①适当的影像技术检查(如cT或MR)可见双侧第8对颅神经瘤；② 与NF2型有关的一级亲属以及单侧第8对颅神经瘤或下列两种：神经纤维瘤、脑膜瘤、胶质瘤、雪旺氏细胞瘤、青年后囊下晶体混浊
NF3型(混合型)的临床特点是多发性脑和脊髓肿瘤，伴有牛奶咖啡斑和神经纤维瘤
NF4型(变异型)的特点是牛奶咖啡斑和弥漫性神经纤维瘤，不能进一步分类
NF5型(局限型)的临床特点是牛奶咖啡斑或神经纤维瘤，或两者均有，局限于某部位
NF6型(牛奶咖啡斑型)特点是多发牛奶咖啡斑而无神经纤维瘤；NF7型(迟发型)的临床特点是20岁以后发生的神经纤维瘤病
NF8型仅有神经纤维瘤而无任何其他类型的特点。
在以上8种类型中，NF1型约占神经纤维瘤病的85％~90％。局限性神经纤维瘤病(NF5)是NF1型的局部表现，且是8型中唯一非遗传性的。
1型神经纤维瘤病（NF1）有哪些临床表现？
神经纤维瘤病有许多表现，其诊断和治疗较难，约10％病例有Sylvian管狭窄引起颅内畸形。约25％~30％侵犯头颈部。
胃肠道表现： 1l％～25％有胃肠道侵犯，但不足5％的病例有伴随症状。从组织学上，胃肠道表现有3种：肠道神经组织的增生、基质肿瘤、十二指肠或壶腹周围内分泌肿瘤。增生型主要表现为便秘，基质肿瘤多位于胃和空肠。
血管病变：如并发血管病变，可出现血管狭窄、闭塞、动脉功能不全、动脉瘤、假性动脉瘤、动静脉畸形或动静脉瘘等并发症，可能危及生命。血管造影在NFI并发血管病变诊断中具有重要作用。
心胸表现：心血管畸形的发病率约为2％，且有肺动脉狭窄发生的倾向性。并可能侵及心脏及其周围结构。胸内非心脏肿瘤是胸腔中NF的常见表现，引起气促、吞咽困难，侵犯肺或腐蚀肋骨。迷走神经受侵者，尤其是左侧，可引起心律不齐和猝死。自发性气胸是致命性并发症。
肿瘤：颅内肿瘤最常见的是视神经胶质瘤(15％~20％)，颅外肿瘤则为皮肤肿瘤，如多发性皮肤神经纤维瘤或纤维性软瘤。在儿童期即可出现，到青春期后进展明显，大多数分布于躯干、四肢和面部。肿瘤大小不一，一般为数毫米到一厘米或更大，且有增大的倾向。多数肿瘤是良性的，但比常人有更大的恶变倾向性，发生第二种恶性肿瘤的机会也高。丛状神经纤维瘤约占NF的30％。
牛奶咖啡斑：是本病的一个重要体征。约40％~50％的患者出生时存在，为棕色或牛奶咖啡色斑疹。随年龄的增长而逐渐变大，颜色变深且数目增多。约20％的患者在腋窝与会阴部有雀斑样色素沉着，称为腋部雀斑，具有诊断意义。
神经纤维瘤的病因病理是什么？
本病是中胚层和神经外胚层的病变，为常染色体显性遗传。现已明确，神经纤维瘤病I型和II型的遗传缺陷在不同染色体上。NF1是第17对染色体，NF2是第22对染色体。本病主要是由于神经系统结缔组织增生所引起的各种肿瘤，包括错构瘤。其典型病理改变是由棱形细胞组成的神经纤维瘤，肿瘤成分主要是增生的神经胶质和雪旺氏细胞。最常见的肿瘤为听神经纤维瘤。且多为双侧，也可发生三叉神经纤维瘤、视神经胶质瘤、脑胶质瘤及多发性脑膜瘤等。椎管内肿瘤好发于脊神经根及马尾部。皮肤及皮下神经纤维瘤多位于真皮和侵入皮下，并累及结缔组织。神经纤维瘤一般不会形成神经纤维肉瘤。在一组病例研究中，678例患者有21例出现神经纤维肉瘤，而且在伴有丛状神经瘤或皮下神经瘤时最常见。
本病的基因定位如何？
NF1基因定位于17q11．2，其全长约350kb，包含60个外显子，称之为神经纤维蛋白，主要依赖下调原癌基因ras引起病变。
NF2基因的位点在22号染色体长臂的22q12，为肿瘤抑制基因(基因对细胞生长、分化有负性影响)。含17个外显子，转录产物为4．5kb mRNA。
如何治疗神经纤维瘤病？
本病主要治疗方式是手术：
①瘤体较小而局限者可直接切除缝合；②瘤体较大，但与深筋膜和深部组织界限清楚者可基本切除瘤体，植皮封闭创面；③ 瘤体巨大无法完全切除，且与深筋膜和深部组织界限不清者尽可能切除瘤体，并设计皮瓣，直接缝合。对于瘤体特别巨大而分布广泛者，应进行血管造影检查，明确瘤体的营养动脉并给予栓塞，术中采用控制性低血压和自体血回输等方法，有效地降低了出血量，提高了切除巨大瘤体的安全性；④如直接切除预计无法直接缝合或局部皮瓣无法转移修复者，预先埋置扩张器、二期手术切除瘤体并行扩张皮瓣转移修复。为减少术中出血采取的措施有：①在瘤体周围用粗丝线预先环扎，以尽量减少切口渗血并阻断肿瘤血供；② 切口选在正常组织处；③用电刀向瘤体剥离时，尽量在帽状腱膜、筋膜或骨膜上进行；④术中边剥离边止血，用大号温热盐水纱布压迫创面，并置止血明胶海绵，减少创面渗血；⑤从瘤体基部将整个肿瘤大块掀起后，再从皮下切除肿瘤；⑥术中局部采用肿胀麻醉技术止血；⑦术后72h内间断拆除环扎缝线；⑧低压麻醉。
神经纤维瘤的发病率及预后如何？
神经纤维瘤是常见遗传性疾病，其发生率为每1/3000，常染色体显性遗传。分为两型：①NF1型号von Recklinghausen病，或称NF1型，最为常见；②NF2型，较少见，约在55 000例新生儿中发生l例。
由于不同突变的表达，它可发生在多种组织和器官，患者一般寿命缩短1O～15岁，平均寿命61．6岁。因为在儿童期，有关此病的死亡多由于颅内肿瘤，其次为恶性周围神经鞘瘤、胚胎型肿瘤或丛状神经纤维瘤扩展至重要结构；而在成人，死亡多由于恶性周围神经鞘瘤或软组织肉瘤、胃肠道出血、继发于神经纤维瘤血管病的颅内出血等。
NF并发症较为常见和复杂，其中35％伴中枢神经系统异常，如脑肿瘤、癫痫、精神病、反应迟钝、学习能力差等。5％伴周围神经肿瘤。除此之外，NF尚可伴发其他肿瘤：白血病、胃肠道平滑肌瘤。而NF本身尚有一定恶变率。
本病预后不一，大部分患者发展缓慢，有时呈静止状态，可生存多年乃至终生。手术治疗后，如果肿瘤过大，含有不成熟成分时，术后常有复发，且复发次数愈多，恶性程度亦逐渐增加。
由于目前产前还没有可靠的方法予以诊断，且本病患者子女发病率约为50％，故婚后绝育为最佳预防措施。
鉴于本病较复杂，建议术前应详细检查、以利于疾病的诊断、治疗。
本文参考张超的文章：神经纤维瘤病的相关因素与治疗进展。
