2009-08-07
肩关节是活动范围最广的一个关节。当腋窝因烧伤而发生挛缩时，轻度者即限制了肩关节的正常活动，严重的可造成上臂内侧与胸侧壁全部粘连，肩关节可因之完全丧失功能。在后者的情况下，除皮肤及皮下组织的缺损外，还可能包括继发性的肌肉挛缩，不但影响生产劳动，即日常生活也常无法自行料理。
索条状的腋窝部疤痕挛缩，可用Z形手术来解除挛缩。在历时已久的腋窝轻度挛缩病例中，由于外展肌的长期牵拉作用，疤痕可逐渐被拉成较柔软的蹼状，此种情况可应用蹼分裂Z形手术以矫正之。V-Y形术亦可选用。手术中除注意两块皮瓣的适当厚度，保证血循环外，还应将深部疤痕切除干净，但慎勿损伤腋窝及上臂内侧的重要血管及神经。皮瓣的尖端角度不宜过小，以免造成尖端坏死。手术后应将上臂置于至少90°的外展位置，用适量棉垫作局部加压包扎。
在挛缩严重，疤痕厚实的病例中，上述手术就不适用。切除疤痕组织及矫正挛缩后，在腋窝、上臂及胸侧壁创面上进行中厚皮片游离移植是最常用的手术方法。手术中将上臂抬起，逐渐切除疤痕，解除上臂和胸壁粘连，有时切口须达到肩部以充分暴露和切除深部的疤痕组织，直到腋窝全部裸露，上臂能抬高到90°以上时为止。这时暴露的创面常较预想者为大。如发现血管和神经出现弓弦状紧张，则宜适当放小上臂抬高的角度，并以附近皮下脂肪组织瓣旋转覆盖，以避免直接将皮片移植在血管或神经上。在有些情况下，为了彻底得到上臂的外展，需要胸大肌及背阔肌的肌腱作延长手术。在少数情况下，有时还须将肩胛下肌的关节囊附着点作腱切断术，以恢复完全的肩关节外转活动。
所植皮片宜较厚，约在0．4——0．5毫米之间。以整张的皮片较好，如需几块并凑，应将皮片间的缝合线放置在前后方向，以避免发生缝合疤痕的挛缩。皮片与创缘亦应形成锯齿状缝合，植皮区用打包法加压和固定，外加大量棉垫加压包扎。上臂放于90°外展位及前臂屈曲前置位。一般可毋需应用石膏型作固定。术后应加强理疗及体疗以防止皮片收缩，影响手术效果。
如疤痕挛缩仅限于腋窝部分，则除采用中厚皮片移植法外，还可考虑应用背侧的局部旋转皮瓣来覆盖疤痕切除后的创面，而以中厚皮片来修复供皮瓣区。这个方法的优点是术后皮瓣不易收缩，效果较稳定可靠。
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