2009-08-07
手部严重烧伤畸形的症状特点和形成畸形的机理
手部具有多关节、多肌腱、多内在小肌肉群、背侧皮肤薄而松弛等特点，故能作多种灵巧细致的动作。当手背部受到烧伤后，所形成的疤痕可产生各种不同程度的挛缩。这种挛缩历时过久，就可能并发关节、肌腱及手内肌的继发性病变，而严重影响手的功能活动。当手部受到Ⅲ°或更深的烧伤时，深层组织可直接受到损伤，如指伸肌腱发生坏死，指间关节外露等情况，更严重时则出现指骨、掌骨或掌指关节等裸露或感染。这种创伤在愈合过程中逐渐收缩，发生疤痕，及引起各种畸形和功能障碍。其中最典型的畸形就是“爪形手”。
“爪形手”是手背部严重烧伤后所造成的皮肤及深部组织挛缩性畸形，情况复杂，代表着许多手部烧伤性挛缩畸形的典型病理改变过程。故此这里先以“爪形手”的病变，重点进行讨论。其他某些畸形的特点及形成机理，则将在各节中分别叙述。
“爪形手”的主要症状是：
一、手背部横径缩窄，横弓消失。拇指内收，指蹼粘连，常与其他四指并列在一个平面，失去对指功能。
二、其他四指的掌指关节背屈，严重者可造成掌指关节半脱位或全脱位，甚至可造成掌骨头压迫性缺损。
三、近侧指间关节呈极度屈曲畸形，或在屈曲位发生关节融合僵直。
四、远侧指间关节可因伸腱帽破裂及指背疤痕挛缩而造成过伸，但也可由于手指掌面疤痕挛缩而呈屈曲畸形。
造成“爪形手”各种背屈或屈曲畸形的原因有关节外和关节内两种因素。
关节外因素主要是与皮肤疤痕挛缩和肌腱损伤有关，如拇指内收、掌指关节背屈及近侧指关节极度屈曲等均先由此发生，然后再产生其他继发性挛缩。例如当拇指受疤痕收缩造成内收后，拇内收肌、第一背侧骨间肌及第一指蹼间的深筋膜就逐渐产生继发性挛缩，终于影响对指功能。掌指关节因手背皮肤疤痕挛缩后，逐步造成关节背屈，并进一步导致关节侧副韧带的短缩，以及关节正常位置的改变。而近侧指间关节的极度挛缩，除掌面疤痕收缩的因素外，还可能由于指背部伸腱(中央腱索)断裂及关节囊的破裂而加重o、此时，近侧指间关节两侧的侧腱索向屈侧滑脱并短缩，这样失去指伸肌腱的对抗作用，而使指屈肌腱的力量加大，，造成极度屈曲。当指伸肌腱在远侧指间关节的近侧部损伤时，亦可产生远侧指间关节的屈曲畸形。
关节内因素主要是关节本身的损伤和继发性病变。大致可能发生四种情况。
一、关节脱位或半脱位：当掌指关节发生极度背屈后，掌侧关节囊常被拉长变形，关节呈脱位或半脱位。在病程较长时，还可见到关节软骨面的变形，特别是在掌骨头掌面有过长畸形，或在掌骨头背面因近侧指骨压迫而造成凹陷性切迹。
二、关节囊挛缩：这是指在掌指关节背屈后伴随出现的关节侧副韧带挛缩及增厚。在严重的病例中，背侧关节囊也可出现挛缩及增厚。
三、关节内粘连：关节囊及其周围组织的继发性挛缩可使关节腔变狭窄，及产生关节内粘连。粘连的位置主要在掌骨头的掌面，因而阻止了掌指关节的正常屈戌运动。
四、关节的直接损伤，这主要是指各个指间关节的背侧部位。该处皮肤薄，指伸肌腱亦偏薄，极易因烧伤损害而直接造成关节囊破裂，关节腔裸露，导致关节感染及僵直。手部烧伤虽然很少直接损害神经，但手部许多手内肌在较长期处于挛缩及废用状态中，势必产生肌肉萎缩及缩短，例如拇内收肌常因拇指长期处于内收状态而萎缩变短。当掌指关节远端的指背腱束的破坏与长期活动受限，丧失其平衡联动作用时，则原来具有屈曲掌指关节而背伸近侧指间关节双重功能的骨间肌及蚓状肌即失去其正常屈戌功能，而加重了掌指关节背屈与近侧指间关节过屈的程度。
皮肤疤痕挛缩的结果常造成神经和血管的短缩，这特别出现于近侧指间关节极度屈曲情况下所造成的指神经及指动脉的短缩。手术中如勉强进行拉直复位常造成不良后果，甚至会发生指端坏死。
造成手部烧伤畸形的严重程度虽然主要依据烧伤深度、面积以及早期处理等情况而有所不同，但由于疤痕挛缩是一个渐进性的发展过程，常随岁月的推移而不断加重继发性损害程度。因此畸形的严重程度是和时间因素分不开的。如受伤后形成疤痕挛缩较长时期得不到适当治疗时，则整复手术的效果也就愈差。小儿的手部烧伤畸形如久不处理还会影响骨骼的正常发育，进一步加重了畸形。因此，从预防的观点上说，手部烧伤畸形应在病员全身情况许可，局部创面愈合，已无感染灶的情况下，尽早进行整复手术。过久的等待疤痕平复和柔软常是不必要的。
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