2009-08-07
几种手部烧伤局限性畸形的处理
手掌部疤痕挛缩 单纯手掌部的疤痕常引起掌部及手指的屈曲挛缩，严重时造成握拳状畸形。畸形的特点是大小鱼际靠拢，掌心消失；或手指屈曲，不能伸直，而掌指关节及指间关节则无病变。但另一方面，由于长期屈曲，故可导致掌筋膜的挛缩以及屈肌腱和指动脉、指神经等组织的短缩。这特别是在幼年时发生的烧伤，如治疗过晚，这种血管及神经的缩短常阻碍了手掌或手指屈曲畸形的满意矫正。
由于手掌皮肤及皮下组织较厚，故掌侧的指屈肌腱及关节囊等很少受损伤。切除疤痕时必须彻底，同时应将已挛缩的掌筋膜一并切除，以便更好的伸展手掌。在切除手指掌侧的疤痕时，须注意勿损伤指动脉及指神经，以免手指发生坏死或感觉丧失。如血管神经束已经缩短，则勉强伸直手指可引起弓弦状紧张。此时应在半伸直位上作植皮手术。如企图用暴力勉强在一次手术中矫正时，则可能造成血循环障碍或神经损害等不良后果。这种畸形通常须待以后再次进行整复手术，逐步纠正之。
掌面挛缩疤痕切除后，可采取大块全厚皮片移植修复创面。但当创面波及整个掌部，或有深部组织如鱼际肌肉、血管神经等组织暴露时，则最好应用皮瓣或皮管修复之。
掌骨头关节面粘连 这种情况比较少见，多发生于烧伤后，掌指关节由于长期包扎在90°屈曲位，而造成关节囊与关节软骨面发生粘连。在这种情况下，这种关节内粘连就阻碍了掌指关节的背伸活动。
治疗时只须从手背伸腱旁边口进入关节，用小分离器分离粘连，再经过早期锻炼活动即可恢复关节的正常功能。
手掌及小指尺偏挛缩 手掌及小指尺侧边缘部位的烧伤性疤痕常造成小指向尺侧偏斜畸形。这种畸形常呈索条状挛缩。
若简单地将这条疤痕切除而进行游离植皮，则由于植皮区呈狭长形，手术后小指尺偏仍然难望纠正。故此，利用和保留局部疤痕组织，作连续的几个Z形切口，将疤痕瓣交错缝合的结果往往较游离植皮为佳。必要时也可用小块中厚皮片补充移植。
手指尺偏 临床上有时可见到一个或几个手指因疤痕挛缩而造成尺侧偏斜的情况。尺偏时间较久后可引起继发性病变，如掌指关节桡侧关节囊松弛，尺侧副韧带的缩短，以及伸肌腱的向尺侧滑脱等。
治疗时须针对以上发生的病变逐一予以矫正，包括将尺侧掌指关节侧副韧带的切除，桡侧关节囊切开及重叠缝合，以及将滑向尺侧的伸肌腱向桡侧复位等，尺偏畸形即可得到矫正。我们最近应用硅橡胶人工关节植入掌指关节部位来纠正此种尺偏畸形，得到初步成功。
近侧指间关节部伸指腱的断裂 指伸肌腱在近侧指间关节部位形成中央索及两条侧索。
当该部位皮肤受深度烧伤时因皮下组织极少，故常波及该处肌腱，而以中央腱束断裂为最多见。严重时两旁侧索也可有一侧或两侧受伤。这种损伤也是爪形手典型症状之一。如近侧指间关节被动活动正常，则可考虑作该处伸肌腱的修复。修复方法可参考外伤性畸形的晚期修复。
指蹼挛缩 在晚期手部烧伤整复治疗时，常遇到指蹼间疤痕挛缩(包括虎口)的情况。处理时须视不同情况而选择不同方法。如仅为索状疤痕，可应用Z形手术解除之。如疤痕成片状，不宜设计Z形切口时，则可在指蹼背掌两侧各设计一个三角形组织瓣。再切除挛缩的疤痕组织，再将二块三角瓣相互交错或交接缝合，以形成指蹼。最后在指蹼两侧的手指侧壁创面上进行游离皮片移植。如三角瓣组织比较充裕，应作交错式缝合，如三角瓣较小，则作三角瓣尖端的交接式缝合。再造的指蹼不宜过深，以免影响外形。在指蹼间作单纯的纵形切开及植皮的治疗方法常导致不良的功能和外形。较严重的第1～2指指蹼(虎口)挛缩，则往往需要用皮瓣修复。
此外，如蹼状组织比较柔软，可供保存利用时，我们应用整复内眦赘皮的手术原则设计双Z形手术方法进行矫正，获得很好效果。方法是在蹼组织两侧各作一Z形切口，Z形切口的一臂位于背侧面，另一臂则在掌侧面，然后在背侧中央部再附加一纵形切口，这样形成了五块小三角瓣，按图示进行切开及交错缝合，即可解除蹼状挛缩，并加深了指蹼。这个手术不论在背侧或掌侧指蹼均可适用。
