2009-08-08
斜颈
斜颈是指颈部的一侧短于对侧，使头部向患侧偏斜，颏部则向正常侧上移的一种畸形。若斜颈已长期存在，可以造成患侧肩部高于正常侧，面部发育及两侧眼裂水平不对称等显著畸形。造成这种畸形的主要关键是由于患侧的胸锁乳突肌因肌组织纤维化而短缩。引起肌肉组织纤维化的原因则有先天及后天之分。
先天性斜颈的原因有：肌肉短缩(以胸锁乳突肌为主)，颈椎的发育异常。
后天性斜颈的原因有：创伤，感染(可波及邻近其他肌肉)，肌肉痉挛或神经性原因。
少数斜颈病例可能是由于先天性的原因造成。文献上曾报道剖腹产的婴儿可发生斜颈畸形。这可能是由于胎儿在子宫内位置不正常，颈部肌肉受到压迫造成缺血性挛缩所致。遗传也是一种可能的原因，我们曾有一女性病员经手术后恢复正常，结婚后生一女孩，患有与母亲同侧的斜颈。
斜颈一向被认为与母亲分娩时应用产钳不慎，造成婴儿的胸锁乳突肌内血肿有关，但事实上迄今未能在该肌肉内找到明确的血肿。较合理的解释可能是由于该肌肉受损伤后造成静脉回流阻塞所引起。幼年期颈部广泛深层的感染可造成肌肉的短缩及粘连，影响正常发育，亦可能形成斜颈。我们曾见到一例幼年时患右侧广泛性颈淋巴结核治愈后遗留右侧斜颈，在手术探查时发现，右侧颈部肌肉包括颈阔肌、胸锁乳突肌、肩胛提肌、中斜角肌、肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌等均有广泛粘连，无法作彻底松解，手术后仅得到部分改善。
颈部患严重发育畸形时可造成斜颈，但严重的斜颈日久亦可造成颈椎的继发性弯曲畸形。两者之间何种是主要病因可藉X线摄片予以鉴别之。斜视亦可造成头部侧偏，易与斜颈混淆，但显然这时胸锁乳突肌并无病变，可资鉴别。
肌肉痉挛性斜颈多发生于成年人，由于颈部肌肉多次复发肌肉痉挛(落枕)所致，是临床上很少见的一种。
诊断斜颈一般并无困难。婴儿出生后数日，头部经常偏向一侧，较易为家属所发现。检查时可扪得患侧胸锁乳突肌硬结短缩。僵硬短缩的程度视病情轻重而各有不同。在大部分病例中是锁骨段的缩短，但在严重时，则还有胸骨段的显著缩短。如未及时治疗，发育长大后，患侧面部及颈椎便可出现严重的继发性畸形，如两侧眼裂水平不对称，面部斜向患侧，患侧耳廓明显增大，肩部高于健侧等。在严重的斜颈病例，头部除偏向患侧外，还有向下倾斜的形态，有时可被误诊而在正常侧进行手术。我们曾见到一例被缺乏经验的医生错误诊断而造成手术差错。此外，应与上述非由于胸锁乳突肌挛缩而造成的斜颈作鉴别诊断。
斜颈的手术治疗宜在幼孩早期进行，方可避免造成面部的继发性畸形，一般以4，5岁较好。在已产生继发性畸形的成年病例，手术后亦可望得到各种程度的改善，故亦宜及时施行手术矫正。
手术在全麻或局麻下进行。典型的手术方法是在患侧锁骨上缘作一短横切口，分离切口上方的皮下组织，将胸锁乳突肌的锁骨上附着处切断。手术时将头颈部不断偏向健侧以使患侧肌肉紧张，而便于切断及松解挛缩。注意慎勿损伤下方的颈动脉鞘及膈神经。在比较严重的病例中，还应将肌肉的胸骨上附着点一并切断。此外，由于其邻近的筋膜组织亦已短缩，故也应予以切开及松解，直到头颈可完全恢复正中位置为度。仔细止血后缝合锁骨上皮肤切口。
但在肌肉已发生严生纤维化，且与周围组织发生粘连时，仅切断锁骨上肌肉附着点常不足以得到足够的松解。因此，我们常在纤维化肌肉的中段和乳突下方，分别各作一个小横切口。先切断锁骨上附着点，沿纤维化肌肉用钝性分离作周围的剥离，再将该肌肉在乳突下方予以切断，然后将大部分纤维化肌肉摘出。这种手术操作的效果常较单纯的切断锁骨上附着为佳。
此外，我们曾于一成年病例中，鉴于患侧皮肤亦有短缩，故手术中顺着肌肉方向作Z形的中央线切开，两端作方向相反的附加切口，经剥离后形成二块三角形皮瓣。完全暴露纤维化肌肉并将它全部摘除，最后将三角形皮瓣相互交错缝合。手术后10个月复查恢复情况良好。
如手术中分离彻底，切除干净，一般在手术后并不需要作石膏型固定，而可任病孩锻炼活动，逐渐恢复到正常形态。
