2009-08-07
腘窝部常因下肢受严重烧伤后造成疤痕挛缩。轻度的腘窝部挛缩多由胴窝外缘有束条状疤痕而引起，造成膝关节伸直困难。这种疤痕由于膝关节伸屈活动而受到经常性牵拉，易皲裂，发生溃疡后又历久不愈。下肢后侧严重三度烧伤后，如处理不当，常可使大腿及小腿的后面被大片疤痕粘连，使胴窝的正常形态完全消失。有时腘窝中央部位虽有小块正常皮肤存在，但由于四周疤痕组织的收缩而被埋入深部，容易引起皮脂腺急性炎症。也可因双侧腘窝都有严重疤痕挛缩，病员就无法下地步行，长期困于病床。我们曾有一名病员在儿童时期发生双侧胴窝部严重疤痕挛缩，十余年来只能作蹲行式活动。在这种情况下，由于较长期的挛缩，腘窝及邻近部位的血管、神经、肌肉均有缩短，膝关节周围及其关节囊均有改变，造成手术的困难。
腘窝部束条状疤痕挛缩治疗时，由于膝关节邻近缺少足够的皮肤及皮下组织，故通常不能应用Z形手术来进行矫正；局部皮瓣转移修复也仅适用于范围较小，挛缩较轻的病例。故此，将挛缩疤痕切除后，在创面上进行中厚皮片移植是最常用的治疗方法。如腘窝皮肤大部分正常，仅在一侧侧缘有疤痕挛缩，或并发慢性溃疡时，可将疤痕连同溃疡一并切除，然后再向腘窝正常侧延伸作横切口，就能逐渐将膝关节伸直。这样在胭窝中形成一梭形植皮创面。此外，在膝关节侧方的创缘上亦作若干附加的曲线形切开，这些切口可以防止植皮愈合后的缝合线挛缩。最后在创面上进行中厚皮片移植。皮片缝合后，一般毋需进行打包加压，只须放置棉花球填塞腘窝，以防止皮片下发生死腔。外加敷料，在膝关节直伸位加压包扎，用石膏托固定。
在腘窝部有大片疤痕时，则必须将引起腘窝挛缩的疤痕作彻底切除，然后逐步将膝关节伸直。如发现疤痕下有小块正常皮肤组织被包埋时，亦应一并予以切除。保留这块皮肤在治疗上无特殊意义，有时反因四周植皮片收缩而造成隐窝。在挛缩较轻而且历时不久的病例中，切除疤痕后很容易的解除挛缩，使膝关节得以完全直伸，一般亦不致暴露腘窝深部的重要组织。此时，创面形成梭形，从外侧横向内侧，彻底止血后即可在创面上进行植皮。
在挛缩严重，历时较久的病例中，由于肌肉、血管及神经的短缩，在手术中切除疤痕后，膝关节常无法达到伸直或接近伸直位置。在这种情况下，须仔细解剖局部，辨认肌肉、神经等正常组织，并考虑在腘窝内侧切断半膜肌、半腱肌、缝匠肌、股薄肌的附着点，如仍不能伸直或接近伸直，则可考虑在外侧部切断股二头肌的附着点，或作肌腱延长手术将股二头肌作延长术，并将半腱肌腱近侧端与半膜肌腱远侧端作吻合延长。在这里应注意勿损伤腓总神经以免造成严重后果。腓总神经紧靠股二头肌内侧向下行走，在股二头肌与腓肠肌外侧头间离开腘窝走向腓骨小头后方而进入小腿部。这些肌肉的切断，不致妨碍术后的屈膝动作，因腓肠肌常可代替这些肌肉而维持屈膝动作。
在将这些肌肉切断后，膝关节均可恢复到接近正常的位置。但在一些病例中，这时可以发现在腘窝深部的腘动脉、腘静脉及胫神经可被拉而呈弓弦状突出。为了防止这些重要的组织被牵拉过紧，造成损害，以及避免在这些组织上直接进行植皮，宜将膝关节放置小于180°的位置上，并设法将邻近脂肪或肌肉组织覆盖保护之。手术后及时进行牵引，理疗或其他方法逐步矫正，使膝关节最终得到最大功能位。
随即在创面上进行植皮，缝合皮瓣边缘后，可在腘窝深处基底上作固定缝合若干针，以防止造成皮片下死腔。术后加压包扎，并用石膏型固定膝关节于最适宜的位置上。
手术后病员常有较剧烈的疼痛，应给予止痛药物。术后10～12天拆线。待皮片全部成活后，约在术后3周开始作理疗及体疗，以逐步恢复膝关节的伸屈活动。
如术中膝关节只能伸直150°左右，则在术后应用小腿胶布或骨胳牵引法逐步拉直膝关节。置病人于头低足高位，利用滑车装置牵引，逐步将膝关节伸直，一般可望在4周左右达到预期目的。另一方法是将膝关节及上下腿部在最大可能的位置，用石膏管型包扎。1周后拆除石膏型，在进一步伸直的位置上再包扎一次。如此每周更换一次，约在4～5次后亦可逐步将膝关节伸直。
