睑外翻矫正术

　　睑外翻是指上下睑向外方翻出，致使睑结膜暴露，泪小点脱离与眼球的接触，上下睑闭合不全及角膜外露等情况可单独或同时发生在上下眼睑或两侧眼睑。外翻程度各有不同，轻度外翻仅有兔眼(闭合不全)，结膜发生干燥肥厚的慢性炎症，以及流泪怕光等症状。严重的外翻，特别是上睑外翻或上下睑同时外翻，可造成眼睑完全不能闭合，致使角膜长期暴露导致溃疡及白斑，严重损害视力，甚至造成失明。
　　睑组织特别是下睑，在严重的长期外翻后，常使睑缘及睑板组织产生增长现象，有时正常睑缘形态亦因此破坏，有慢性睑缘炎，睫毛脱落消失。
　　临床上睑外翻可分为痉挛性、瘫痪性、老年性及疤痕挛缩性四类。在整形外科病人中则以瘫痪性及疤痕挛缩性外翻最为常见。
　　瘫痪性外翻出现于面神经瘫痪后，是由于眼轮匝肌失去闭合功能，肌肉松弛失去张力，并因重力牵引而致。在永久性面瘫时，可在外眦部作睑缘粘连术以缩小眼裂，纠正睑外翻。手术在外眦部沿睑缘剖开4～5毫米，并将上睑缘前方的边缘组织切除，然后将上下睑缘创面进行缝合。较严重的外翻则先沿睑缘在外2／3处作剖开为前后二叶，然后在内板中段切除等边三角形组织包括睑板及睑结膜一块，大小视需要而定。再切除外眦角三角形皮肤及皮下组织一块，此三角形为一等腰三角形，每边为底的2倍。然后将下脸的皮肤组织瓣充分分离，以能覆盖外眦角外侧的创面为度。先缝合睑板三角形切口，最后将下睑皮瓣拉向外上方缝合创面，并将前叶外眦部过多的睫毛缘切除。为了消灭两叶间的死腔，可在前后叶间加缝褥式固定。
　　老年性外翻系因组织松弛，重力牵拉而致，亦可应用上法矫正之。
　　疤痕挛缩性外翻多由于眼睑及其邻近组织的皮肤，因感染、外伤或烧伤等原因，伤口愈合后形成疤痕挛缩而造成。眼睑及附近组织受切割伤后形成线状疤痕垂直于睑裂时也可以引起外翻。上颌骨骨折并发眶底骨折及颧骨骨折时，由于骨组织移位，下眶缘及眶底有坍陷畸形，致使下睑缺少支持组织而造成外翻。面部烧伤后的疤痕挛缩引起的睑外翻是最常见的一种。而额部及颅骨的广泛疤痕组织常加重了上睑外翻；同样，眶下、面颊部甚至颌下、颈部的广泛疤痕亦严重的影响了下睑的外翻。这在治疗过程中必须予以重视。
　　治疗睑外翻的基本要求是要使睑组织返回正常部位，达到闭合眼裂，保护角膜。并使泪小点重新恢复与眼球接触，改善溢泪。纠正睑外翻的手术方法很多，可依据外翻程度及邻近组织的条件而加以选用。
　　V-Y手术 轻度的下睑外翻，如老年性外翻，或局部未有广泛性疤痕挛缩的外翻，可以考虑应用V-Y手术原则来进行修复。
　　手术时先在下睑下方设计一个V形切口，V字的缺口对着下睑，V字的尖角依据外翻范围而增减。然后分离V形皮瓣及邻近组织，小心止血，将皮瓣向上方推移，而将切口缝成Y形。外翻畸形即可得到矫正。
　　Z形手术 下睑外翻可应用Z形手术原则来解除挛缩，矫正畸形。这种交错的三角形皮瓣不宜过大，以免术后在眶下区产生明显的疤痕。如束条疤痕较长，应设计几个连续的Z形切口。上睑有相似情况亦可应用本法。
　　游离植皮法 游离植皮手术是矫正睑外翻最常应用的一种方法。手术比较简单，可以一次完成，适用于上下睑几乎任何程度的外翻。缺点是由于皮片移植后常发生收缩，常易再度产生外翻，需要作第二次手术矫正。
　　如外翻较轻，缺损较小，移植皮片来源可来自耳后、上臂内侧及锁骨上区等部位的全厚皮片。所谓耳后皮片，一般是指发际前乳突区的皮片，但实际上耳轮后侧面的皮肤较薄，更适合于睑组织的修复。此外，我们在修复小型上睑或下睑外翻时，常选用同侧或对侧正常上睑皮肤进行移植。这种皮片移植后，不论在色泽上、质地上以及后期收缩方面都可得到很满意的效果。但手术前必须考虑到正常侧上睑是否能供应足够大小的皮片，一般上睑能供应1厘米宽，4厘米长的梭形皮片。否则切除过多，就有造成兔眼畸形的危险。在眼睑外翻比较严重的情况下，特别是上下睑同时外翻，邻近组织均有疤痕需要切除时，则上述部位的全厚皮片就不敷应用。此时可采用无毛区如大腿内侧的大片中厚皮片进行移植。
　　皮片成活后，由于睑组织具有活动性，且四周结构松弛，植皮片特别易于收缩，此种收缩常发生于术后不久，故宜进行早期理疗。一般在3周后开始作适当理疗。局部手法按摩是一种病员能自己操作的软化植皮的方法，应嘱病员主动积极进行，防止皮片有过多的收缩。
　　睑缘粘连一般需要在术后3——6个月解除；但在一些全面部灼伤病员中，虽已超过6个月，由于面部其他区域的疤痕继续进行收缩，故切断粘连后眼睑仍可逐渐出现外翻现象。在这种情况下，不但要更久的保持粘连，而且还需要再次进行补充的植皮手术。
　　在上下睑同时有严重外翻的情况下，常需要在外、内眦部将上下睑创面联成一片，并将内侧创缘靠近鼻梁中央部位。在左右眼睑同时外翻时，创面不宜越过鼻梁中线而与对侧相接连，二侧创面应有1～2厘米间隙，否则将来植皮片收缩时可影响效果。如鼻梁中部亦有疤痕需要处理时，宜在以后另一次手术中治疗为佳。上下睑同时植皮时可应用一整块皮片同时修复上下睑创面，在中央部位剪除0．5厘米梭形皮肤一条以适合于眼裂。采皮时如能按照与皮纹同方向取皮及植皮，则术后效果就会更好些。
　　除上述情况外，手术中还有几点值得注意。修复睑外翻的游离植皮范围一般不宜过小。皮片过小，术后的收缩程度就相对的增加，而影响手术效果。因此在必要时应切除一部分正常的或已经植过皮的区域以扩大创面，手术者不能对此有所惋惜。在内眦部位植皮常是一个比较困难的问题；植皮区过小或在内眦部形成垂直的线状疤痕就会造成挛缩性的内眦赘皮，需要在以后作进一步修正。必要时可考虑应用邻近皮瓣转移以得到较好的手术效果。
　　邻近皮瓣转移法 历时较久的下睑外翻，特别是由于烧伤而引致的外翻，以应用皮瓣转移修复的效果较好。在轻度下睑外翻时可应用上睑的皮瓣来修复。但在外翻比较严重时，这种皮瓣就难以达到修复要求，这是由于上睑组织有一定限制，如皮瓣过长就不易成活，过宽大则上睑创面无法缝合。有时也可以设计颞部皮瓣来进行修复。当病员年龄较大，上睑皮肤比较松弛时，可设计双蒂上睑皮瓣修复下睑外翻，术后效果常比单蒂者为佳。
　　在外翻程度比较严重的情况下，特别是在已经进行过游离植皮后仍出现外翻时，可考虑使用颞部或颧部皮瓣来修复。一般来讲，颞部皮瓣适用于上睑外翻的修复。颧部皮瓣则适用于下睑外翻的纠正。
　　在面部广泛烧伤的病员，由于疤痕组织缺乏弹性，故颧部皮瓣似无作皮瓣转移的条件，且供皮瓣区亦不易拉拢缝合，乍看起来，这种病例就不适用于用皮瓣转移来纠正外翻。我们认为在应用游离植皮效果不佳的病例中，仍可利用疤痕性皮瓣转移修复下睑外翻，供皮区的创面无法作拉拢缝合时，可用游离植皮覆盖之。
　　邻近旋转皮瓣手术亦适用于睑部血管瘤、黑色素斑痣等病理组织切除手术后的创面修复，这在预防由于应用游离植皮后发生睑外翻是有很大作用的。
　　应用皮瓣修复睑外翻的优点是：手术后的效果比游离植皮为稳定，外翻不易复发，皮瓣色泽与周围一致，外形亦常使人满意。缺点是皮瓣有时嫌过厚，如用来修复上睑缺损可影响上睑的正常活动。